Урология, это хирургическая специальность, занимающаяся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний мочевыделительной системы у мужчин и женщин, а также репродуктивной системы у мужчин. Медицинское пособие по урологии представляет собой системный свод актуальных знаний, предназначенный для врачей-урологов, анестезиологов-реаниматологов, нефрологов, онкологов, студентов высших медицинских учебных заведений и ординаторов. В данной статье подробно рассматривается типичная структура такого пособия, основные нозологические единицы, современные подходы к диагностике и лечению, а также роль эвиденс-базированной медицины в урологической практике.

Общие принципы построения урологического пособия

Современные учебно-методические пособия и клинические рекомендации строятся по модульному принципу, что позволяет быстро находить необходимую информацию. Основные структурные элементы включают:

• Фундаментальные основы: анатомия, эмбриология, физиология и патофизиология мочеполовой системы.
• Методы диагностики: от сбора анамнеза и осмотра до высокотехнологичных визуализирующих и инвазивных методов.
• Синдромный подход: анализ основных синдромов (болевой, дизурический, гемократный, синдром закупорки).
• Нозологический раздел: подробное описание заболеваний по классификации МКБ-10/11.
• Тактика и лечение: консервативная, эндоскопическая, открытая, лапароскопическая и робото-ассистированная хирургия.
• Неотложная помощь: алгоритмы действий при острых состояниях (почечная колика, острый закупорка мочеиспускания, травмы мочеполовых органов).
• Реабилитация и диспансерное наблюдение: протоколы восстановления после операций и наблюдения за онкологическими больными.

Фундаментальный блок: Анатомия, физиология и патофизиология

Качественное понимание клинических картины невозможно без глубокого знания нормы. Пособие обязательно охватывает:

Анатомические особенности

• Почки и мочеточники: топография, кровоснабжение (сегментарная артерия), иннервация, лимфодренаж (ключевое для онкохирургии). Варианты аномалий развития (почка в подковке, дублирование лоханки/мочеточника).
• Мочевой пузырь и уретра: слои стены, сфинктерный аппарат (внутренний и наружный сфинктеры), уретральные железы. Половые различия строения уретры.
• Предстательная железа: зонирование по МакНиллу (периферическая, центральная, переходная, передневолокнистая зона), основа для понимания локализации рака и аденомы.
• Половые органы мужчины: яйчки, придатки, семенные пузырьки, Samenоводы, половой член.

Физиология и патофизиология

• Механизмы образования мочи: гломерулярная фильтрация, туболярная реабсорбция и секреция.
• Регуляция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (роль РААС, вазопрессина, натрийуретического пептида).
• Физиология мочеиспускания: фаза накопления и фаза опорожнения, роль понточного мочеиспускательного центра и сакрального рефлекса.
• Патофизиология закупорки мочевыводящих путей (гидронефроз, атрофия паренхимы), рефлюкса, каменного образа и неоплазий.

Диагностический алгоритм в урологии

Пособие детально регламентирует стадии диагностического поиска:

Лабораторная диагностика

• Общий анализ мочи (ОАМ): оценка лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, бактерий, кристаллов. Нечипуренко, Аддиса-Каковского.
• Бактериологическое исследование: посев мочи на флору и Чувствительность к антибиотикам (золотой стандарт диагностики УТИ).
• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, электролиты, КЩС, ПСА (общий и свободный), тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин.
• Онкомаркеры: ПСА (предстательная железа), NMP22, UBC, CYFRA 21-1 (мочевой пузырь), АФП, β-хГЧ, ЛДГ (яйчкообразные опухоли).
• Генетическое тестирование: панель генов для наследственных синдромов (Линча, ВГЛ, наследственный рак предстательной железы, BRCA1/2, HOXB13).

Инструментальная диагностика

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ): трансабдоминальное, транзректальное (ТРУЗИ), трансуретральное, допплерография почек и яичек, эластография.
2. Рентгеновские методы: обзорная урография, выделительная урография (внутривенная, ретроградная пиелография), цистография, уретрография.
3. Компьютерная томография (КТ): нативная КТ (золотой стандарт при уролитиазе), КТ с контрастированием (уро-CT, стадирование онкозаболеваний), КТ-ангиография.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ): метод выбора для локального стадирования рака предстательной железы (mpMRI PI-RADS), оценки инвазии мочевого пузыря, яйчкообразных опухолей.
5. Эндоскопические методы: цистоскопия (ригидная/гибкая), уретероскопия, нефроскопия. Биопсия под контролем зрения.
6. Функциональные методы: урофлоуметрия, цистоманометрия, профилометрия уретры (уродинамическое исследование — УДИ), скрининг на бесплодие (спермограмма по КРУ).

Основные нозологические группы (Клинические рекомендации)

Сердцевина пособия — детальное описание тактик ведения пациентов с основными группами заболеваний.

Уролитиаз (Каменная болезнь почек — КБП)

• Этиология и патогенез: метаболические, анатомические, инфекционные факторы. Типы камней (оксалаты, фосфаты, ураты, цистин, страувиты).
• Клиника: почечная колика, гемократ, пиелонефрит на фоне закупорки.
• Лечение:
  • Консервативное: обильное питье, спазмолитики, НПВС, альфа-блокаторы (тамсулозин) для МЭТ (медикаментозного экспульсивного лечения) камней <10 мм.
  • Дальний литотриптический контактный (ДЛК/ESWL): индикации (камни <2 см в лоханке/верхнем третье мочеточника).
  • Эндоурология: уретероскопическая литотрипсия (URSL), стандарт для камней мочеточника и низа лоханки; perkutанная нефролитотомия (PNL) — стандарт для коралловидных и крупных (>2 см) камней.
  • Открытая/лапароскопическая/роботизированная хирургия: редко, при сложных аномалиях или неэффективности эндоскопии.
• Метаболическая профилактика рецидивов: анализ состава камня, 24-часовая моча на литогенные вещества, коррекция диеты и питьевого режима, цитраткалия, тиазидные диуретики, аллопуринол.

Воспалительные заболевания (УТИ)

• Классификация: неосложненные/осложненные, внебольничные/больничные, рецидивирующие.
• Острый пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит (категории NIH I–IV).
• Эмпирическая и целевая антибиотикотерапия: учет локальной резистентности (флюорхинолоны, цефалоспорины 3-4 г., карбапенемы, фосфомицин, нитрофурантоин).
• Лечение осложнений: абсцесс почки (дренаж под контролем УЗИ/КТ), эмфизематозный пиелонефрит, уросепсис (протоколы SSC, Surviving Sepsis Campaign).
• Хронический простатит/хронический тазовый болевой синдром (ХП/ХТБС): мультимодальное лечение (альфа-блокаторы, антибиотики, антиинфляматорные, физиотерапия, психотерапия, нейромодуляция).

Онкология мочеполовой системы

Современное пособие основано на протоколах EAU (Европейская ассоциация урологов), NCCN, РОА (Российское общество урологов).

Рак предстательной железы (РПЖ)

• Скрининг: ПСА, МРТ (PI-RADS), целевая биопсия (когнитивная фьюжн-биопсия или софт-фьюжн).
• Стадирование (TNM), рисковая стратификация (D’Amico, EAU, NCCN).
• Лечение по рисковым группам:
  • Низкий риск: Активное наблюдение (Active Surveillance) — стандарт.
  • Промежуточный/Высокий риск (локализованный): Радикальная простатэктомия (открытая, лапароскопическая, робот-ассистированная — RARP), лучевая терапия (ВЛЧТ, брахитерапия, SBRT), Фокальная терапия (HIFU, криоабляция, экспериментально/выборочно).
  • Локально-распространенный: мультимодальное (хирургия + адъювантная/неоадъювантная РТ/ГТ).
  • Метастатический: Гормональная терапия (АГНРГ-агонисты/антагонисты, антиандрогены нового поколения, абиратيرون, энзалутамид, апалутамид, даролутамид), химиотерапия (докetakсел, кабазитаксел), радиофармацевтические препараты (Lu-177 PSMA, Ra-223), иммунотерапия (ингибиторы PD-1/PD-L1 — по индикациям), PARP-ингибиторы (при мутациях BRCA).

Рак мочевого пузыря (РМП)

• Неинвазивный (NMIBC): ТУР-биопсия/ресекция, внутривезикальная инстилляция (БЦЖ, митомицин С, гемцитабин), стратификация риска рецидива/прогрессии (EORTC, CUETO).
• Миовоинвазивный (MIBC): Радикальная цистэктомия с формированием деривации (илеальный кондуит, неоуретра, континентная деривация) или органосохраняющая тримодальная терапия (ТУР + ХЛТ). Неоадъювантная химиотерапия (цисплатиновые схемы).
• Метастатический: Цисплатиновые/карбоплатиновые схемы, ингибиторы чекпоинтов (атезолизумаб, пембролизумаб и др.), антибоди-драг конъюгаты (эновумаб ведотин), FGFR-ингибиторы (эрдафитиниб).

Рак почки (РП)

• Органосохраняющая нефрэктомия (частичная) — стандарт для T1a/T1b (при технической возможности).
• Радикальная нефрэктомия для T2-T3.
• Системная терапия метастатического РП: комбинации ИО/ТКИ (ипилимумаб + ниволумаб, пембролизумаб + акситиниб/ленватиниб, ниволумаб + кабозитиниб), адъювантная терапия (пембролизумаб для высокого риска).

Яйчкообразные опухоли (ЯО)

• Ингинуальная орхиэктомия — диагностика и стадирование.
• Семинатомы vs Несеминатомы. Стадирование (IGCCCG).
• Лечение: наблюдение (стадия I), химиотерапия (BEP — блеомицин, этидозид, цисплатин — золотой стандарт), РПЛНД (ретроперитонеальная лимфодиссекция), лучевая терапия (только для семинатом). Высокая излечимость даже на метастатических стадиях.

Доброкачественные заболевания и функциональные расстройства

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ/БПХ): шкала IPSS, QoL, ПСА, УЗИ/ТРУЗИ, УДИ. Лечение: наблюдение, фармакотерапия (альфа-блокаторы, ингибиторы 5-α-редуктазы, комбинации, фосфодиэстеразы-5 ингибиторы), малоинвазивные методы (Rezum, UroLift, лазерная энуклеация HoLEP/ThuLEP — золотой стандарт для крупных аденом, ТУР-П, открытая аденомектомия).
• Мочекаменная болезнь: см. раздел 4.1.
• Стрессовая неконтролируемость мочи (СНКМ) у женщин и мужчин (после простатэктомии): консервативное (Кегель, биологическая обратная связь), хирургическое (слинг-операции, колпосуспензия Бёрча, искусственный уретральный сфинктер — золотой стандарт для мужчин/тяжелых случаев);
• Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП): антихолинергические, бета-3-агонисты (мирабегрон, вибегрон), внутривезикальный ботулинотоксин А, сакральная нейромодуляция, ПТНС.
• Стриктуры уретры: уретротомия, уретропластика (буккальная слизистая — золотой стандарт для замены), стадированные операции.
• Врожденные аномалии: гипоспадия, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, ВМПР (везикоуретеральный рефлюкс) — эндоскопическая коррекция (дефлюкс), реимплантация мочеточников.

Андрология и мужское бесплодие

• Диагностика: спермограмма (WHO 2021), гормональный профиль, генетика (кариотип, микроделеции Y-хромосомы, мутации CFTR), УЗИ/ТРУЗИ, Допплерография яичек (варикоцеле).
• Варикоцеле: индикации к операции (Микрохирургическая сублингиальная варикоцелектомия по Мармару — золотой стандарт).
• Обструктивная азооспермия: ВЭР (вазоэпидидимостомия/вазовазостомия) под микроскопом.
• Нонобструктивная азооспермия: микроТЕСЕ (микрохирургическая тестикулярная сперматогенезная экстракция).
• Эректильная дисфункция (ЭД): алгоритм лечения (ингибиторы ФДЭ-5, вакуумные насосы, интракавернозные инъекции ПГЭ1, протезирование пениса).
• Гипогонадизм: ТРТ (тестостеронозаместительная терапия), индикации, противопоказания, мониторинг (гематокрит, ПСА, липидограмма).

Травматология мочеполовых органов

• Классификация по AAST (шкала тяжести травм).
• Травмы почек: консервативное лечение (I-III ст.), эMBOLИЗАЦИЯ, операция (IV-V ст., нестабильная гемодинамика).
• Травмы мочеточников: эндоскопическое стентирование, реимплантация, уретероуретеростомоз.
• Травмы мочевого пузыря: интраперитонеальные — операция, экстраперитонеальные — часто консервативно (цистостомя).
• Травмы уретры: задний отдел — первичная реанastomоз (отложенная), передний отдел — уретротомия/уретропластика.
• Травмы полового члена и яичков: оперативное вмешательство при разрыве белочной оболочки/яичка.

Современные хирургические технологии

Пособие должно отражать эволюцию хирургических подходов:

• Эндоурология: гибкие уретероскопы, лазеры (holmium:YAG, thulium fiber laser — Thulium Fiber Laser для «пыли» камней и энуклеации аденомы), баскет-экстракторы.
• Лапароскопия: стандарт для нефрэктомий, пиелопластик, лимфодиссекций, аднектомий.
• Робото-ассистированная хирургия (Da Vinci и аналоги): стандарт де-факто для радикальной простатэктомии, частичной нефрэктомии, радикальной цистэктомии с интракорпоральной деривацией, пиелопластик. Преимущества: 3D-визуализация, придактилость инструментов, эргономика.
• Одноовая хирургия (LESS / SPA): косметический эффект, техническая сложность.
• Фокальная терапия: HIFU, криоабляция, IRE (необратимый электропорация), фототерапия (TOOKAD) — для локализованного РПЖ низкого/промежуточного риска.

Неотложная урология (Emergency Urology)

Отдельный раздел пособия посвящен алгоритмам действий в условиях неотложной помощи:

1. Острая закупорка мочеиспускания: катетеризация (трансуретральная, цистостомя), супубная пункция.
2. Почечная колика: обезболивание (НПВС — первая линия, опиоиды, резерв), МЭТ, срочное дренирование (нефростомя, стентирование) при признаках инфекции/сепсиса, однопочечности, неэффективности анальгезии.
3. Травмы мочеполовых органов: тактика при гемодинамической нестабильности (Damage Control Surgery).
4. Приапизм: ишемический (срочная шунтирование/аспирация/инъекции альфа-агонистов), неишемический (наблюдение/эмболизация).
5. Фурнье (некрозирующий фасциит мошонки/промежности): срочная некрэктомия, широкие антибиотики, реанимация.
6. Гемократ: остановка кровотечения (катетеризация с промыванием/коагуляцией, эмболизация почечной артерии, операция).

Педиатрическая урология (основные аспекты)

Хотя часто выделяется в отдельное пособие, общий курс охватывает:

• Врожденные аномалии: гидронефроз (СПМП — стеносис пиелоуретерального сегмента), мегауретер, ВМПР, заднеуретральные клапаны (ПУВ), гипоспадия, скрытый яичек (крипторхизм), варикоцель у подростков.
• Специфика диагностики: УЗИ скрининг плодов/новорожденных, МРУ (МР-урография).
• Тактика: ранняя коррекция (до 6-12 мес. для крипторхизма, ранняя пиелопластика), эндоскопическая коррекция ВМПР/ПУВ.

Реабилитация, паллиативная помощь и качество жизни

Современная урология немыслима без внимания к качеству жизни (QoL):

• ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) протоколы: преоперационная подготовка (карбохидратирование, отказ от механической подготовки кишечника), внутриоперационное (нормотермия, целевая гемодинамика, минимальные дренажи), послеоперационное (ранняя активация, энтеральное питание, мультимодальная анальгезия без опиоидов).
• Сексуальная реабилитация после RARP: раннее назначение ИФДЭ-5, вакуумная терапия, инъекции для сохранения тканей пещеристых тел.
• Континенция после простатэктомии/цистэктомии: физиотерапия тазового дна, биологическая обратная связь, слинги, ИСС.
• Паллиативная урология: дренирование (нефростомя, стент) при неоперабельных опухолях, обезболивание по лестнице ВОЗ, переливание крови/эритропоэтин при анемии, психосоциальная поддержка.

Эвиденс-базированная медицина и клинические рекомендации

Авторитетное пособие ссылается на уровни доказательности (Levels of Evidence, LoE) и силы рекомендаций (Grades of Recommendation — GoR) по шкале Oxford CEBM или GRADE:

• Уровень 1a/1b: Систематические обзоры РКИ / Отдельные РКИ.
• Уровень 2a/2b: Систематические обзоры когортных исследований / Отдельные когортные исследования.
• Уровень 3a/3b: Систематические обзоры кейс-контроль / Отдельные кейс-контроль.
• Уровень 4: Серии случаев, низкого качества когортные/кейс-контроль.
• Уровень 5: Экспертное мнение.

Пример формулировки в пособии: «Рекомендуется проведение радикальной простатэктомии при локализованном РПЖ промежуточного/высокого риска (Уровень доказательности 1a, Сила рекомендации A)».

Цифровизация и искусственный интеллект в урологии

Современные издания включают главы, посвященные цифровым технологиям:

• ИИ в диагностике: анализ МРТ (PI-RADS), КТ (каменная болезнь), патологии (цифровая патология, оценка шкалы Глисона/ISUP).
• Предиктивные модели (номограммы): Partin tables, Briganti nomogram, CAPRA, Memorial Sloan Kettering (MSKCC) nomograms для прогнозирования исходов.
• Телемедицина: дистанционный мониторинг пациентов с неврологической неконтролируемостью, послеоперационное наблюдение.
• Виртуальная реальность (VR) и дополненная (AR): планирование операций (3D-реконструкция почек), обучение хирургов, навигация при частичной нефрэктомии.
• Электронные медицинские карты (ЭМК) и регистры (например, Регистр РПЖ, Регистр РМП) для аудита качества помощи.

Организация урологической помощи в Российской Федерации

Пособие для российских врачей обязательно содержит раздел об организации:

• Этапность помощи: первичный (ВМП/поликлиника), вторичный (областные/краевые клиники), третичный (федеральные центры, НМИЦ урологии, онкологии).
• Маршрутизация пациентов (В01, В02, В03 — онкоопасность).
• Клинические рекомендации Минздрава России (утвержденные приказы) как основной нормативный документ для обязательного исполнения.
• ВМП (Врачебно-медицинская экспертиза), МСЭ (Медико-социальная экспертиза), предоставление ЛПН (Лекарственных препаратов по наценке/льготным категориям), препараты для РПЖ (АГНРГ-агонисты, антиандрогены нового поколения), иммунотерапия, таргетная терапия.
• Профилактика: диспансеризация (ПСА для мужчин 45+), санаторно-курортное лечение (урологический профиль).

Медицинское пособие по урологии, это не просто справочник по симптомам и лекарствам, а комплексная навигационная система для врача в условиях стремительно меняющейся парадигмы медицины. Оно интегрирует фундаментальную науку, жесткие алгоритмы клинических рекомендаций (EAU, AUA, РОА, Минздрав РФ), передовые хирургические технологии (робототехника, лазеры, фокальная терапия) и гуманистическую ориентацию на качество жизни пациента. Регулярное обновление таких пособий (не реже 1 раза в 2-3 года) является обязательным условием поддержания высокого профессионального уровня уролога и обеспечения безопасности пациентов.

Данная статья носит обзорный образовательный характер и представляет собой описание типовой структуры и содержания профессионального медицинского пособия. Для принятия клинических решений по конкретным пациентам необходимо руководствоваться актуальными клиническими рекомендациями профильных обществ (РОА, EAU, AUA, NCCN) и приказами Минздрава России, а также индивидуальными клиническими данными.