Тазовое предлежение — это патологическое положение плода в матке‚ при котором его продольная ось перпендикулярна продольной оси матки (угол 90°). В таком положении ни головка‚ ни тазовые концы не входят в вход в малый таз‚ что делает самостоятельные роды через естественные родовые пути невозможными и опасными.

Эпидемиология и классификация

• Частота: Встречается в 0‚3–0‚5% родов на сроке ≥ 37 недель. На ранних сроках встречается чаще‚ но плод часто самопроизвольно поворачивается к 34–36 неделе.
• Виды (по Д.О. Оттову):
  • Первое тазовое предлежение: Спина плода обращена влево (дorso sinistra — d.s.). Голова находится в правом подреберье‚ таз, в левом подвздошной области.
  • Второе тазовое предлежение: Спина плода обращена вправо (dorso dextra — d.d;). Голова — в левом подреберье‚ таз, в правом подвздошной области.
• По отношению к входу в малый таз: Предлежащая часть может быть высоко подвижной‚ прижатой к входу или вставленной (редко).

Этиология и факторы риска

Причины делятся на материнские‚ плодовые и плацентарные:

Диагностика

Внеродовой период (наблюдение‚ плановая госпитализация)

1. Осмотр и пальпация (приемы Леопольда):
   • Дно матки высоко стоит (часто выше срока).
   • Продольная ось плода перпендикулярна оси матки.
   • Головка пальпируется в подреберье (плотная‚ шарообразная‚ подвижная — «шаротание»)‚ таз — в подвздошной области (мягче‚ шире‚ менее подвижен).
   • Сердечные тоны лучше слушаются на уровне пупка или чуть ниже/выше по бокам.
2. Влагалищное исследование: Предлежащая часть не определяется (высокая подвижность)‚ тазовые кости не введены в таз. Ощупывается пустота над лобковым сочетанием.
3. УЗИ (Золотой стандарт): Подтверждает диагноз‚ определяет вид предлежения‚ положение головы/ножек‚ исключает аномалии развития плода‚ определяет локализацию плаценты‚ объем околоплодных вод‚ оценку массы плода.

В родах (острая диагностика)

Если тазовое предлежение выявлено впервые в родах (или сохраняется к началу родов):

• Наружный осмотр: Высокое стояние дна матки‚ поперечное положение плода.
• Влагалищное исследование (при целых оболочках): Предлежащая часть отсутствует или ощупывается ручка/плечо (при пролапсе). Важно: не допускать пальпации предлежащей части при пролапсе ручки/ножки для исключения травм.
• Амниоскопия / Кардиотокография (КТГ): Оценка состояния плода (часто гипоксия на фоне сдавления пуповины).

Тактика ведения беременности (до 37–38 недель)

Экспектантная тактика (Наблюдение)

До 34–35 недель часто выбирают тактику ожидания‚ так как вероятность самопроизвольного переворота высока.

• Лечебная гимнастика (упражнения по Гренчевой‚ Дыканю‚ на жестком краеvate — перевороты на бок каждые 10 мин 3-4 раза в сутки).
• Ношение повязки (для фиксации после переворота).
• Контроль УЗИ раз в 1–2 недели.

Внешнее акушерское обращение (ВАО) на головное предлежение

Срок: Оптимально 36–37 недель (плод достаточно велик‚ но еще подвижен‚ вод достаточно).

Показания: Тазовое/косое предлежение‚ единичный плод‚ целые оболочки (или ранний вылив вод при фиксации головы)‚ зрелая шейка матки (по Бишопу ≥ 6 баллов — относительное)‚ отсутствие противопоказаний.

Абсолютные противопоказания к ВАО:

• Плацента превиа‚ низкое прикрепление плаценты.
• Недоношенность < 34 нед. (риск РДС)‚ переношенность.
• Олигигидрамниоз (АФИ < 5 см).
• Рубцовая матка (после кесарева сечения‚ миомэктомии), высокий риск разрыва.
• Тяжелые внегенеративные заболевания матери‚ тяжелая гестоз/преэклампсия.
• Нарушение плодовых вод более 12 часов назад.
• Многоплодная беременность (для 1-го плода).
• Клинически узкий таз‚ крупный плод (> 3600–3800 г).
• Патология плода (внутриутробная гипоксия‚ аномалии развития).

Техника (по Архипова/Ковалевой): Проведение под контролем УЗИ и КТГ‚ после токолитики (сальбутамол‚ гексопреналин‚ атосибан — 20-30 мин до манипуляции). Рукой‚ лежащей на дне матки‚ подталкивают таз вверх и вбок‚ другой рукой — головку в противоположную сторону. Успешность 50–70%. После успешного ВАО — введение утроместа/окситоцина для стимуляции родов (если зрела шейка) или наблюдение с повязкой.

Тактика ведения родов (Срок ≥ 37–38 недель‚ родовая активность)

Кесарево сечение — метод выбора (Золотой стандарт)

В современной акушерстве при тазовом предлежении единичного плода на зрелом сроке в родовой активности кесарево сечение является методом доставки №1.

Показания к плановому КС (38–39 нед.): Сохранение тазового предлежения к 37–38 нед.‚ неэффективность/противопоказания к ВАО‚ плацента превиа‚ рубцовая матка‚ клинически узкий таз‚ крупный плод‚ тяжелые сопутствующие заболевания.

Показания к экстренному КС (в родах): Начало родовой активности при тазовом предлежении (риск пролапса ручек/ножек‚ пуповины‚ разрыва матки‚ гипоксии плода).

Внутреннее акушерское обращение на ножное предлежение + извлечение плода ногами

Исторический метод‚ в современной практике, СТРОГИЕ ПОКАЗАНИЯ (только для ВТОРОГО ПЛОДА при многоплодной беременности).

Для единичного плода метод не рекомендуется (высокий риск травм плода: переломы гомурок‚ повреждение сплетений‚ внутричерепные кровоизлияния‚ удушье; риск разрывов матки‚ шейки‚ влагалища у матери).

Условия проведения (только 2-й плод):

• Зрелый срок‚ нормальный таз‚ масса 2-го плода не более 3000-3500 г.
• Целые оболочки или ранний вылив вод.
• Полное раскрытие шейки матки.
• Отсутствие признаков гипоксии плода.
• Высокая квалификация акушера.
• Готовность к экстренному КС при неудаче.

Краниотомия (разрушающие операции)

Исключительная мера при гибели плода в родах (вторичная гибель на фоне затяжных родов) при невозможности КС. В современных условиях практически не применяется.

Осложнения и прогноз

Для плода (высокий перинатальный риск при натуральных родах)

• Пролапс ручек/ножек/пуповины (часто при выливе вод) -> компрессия пуповины -> острая гипоксия/асфиксия.
• Травмы при извлечении ногами: переломы плечевых/бедренных костей‚ повреждение плечевого сплетения‚ внутричерепные кровоизлияния‚ разрыв печени/селезенки.
• Задержка головки: после родов туловища головка может задержаться на входе/в полости таза (поза заत्यлка‚ раздутие головы).
• Инфекционные осложнения при затяжном бесводном периоде.

Для матери

• Слабость родовой деятельности (дискоординация‚ гиподинамическая слабость).
• Разрывы шейки матки‚ влагалища‚ промежины (при извлечении ногами).
• Разрыв матки (при несоответствии таза/плода‚ грубом вмешательстве).
• Гипotonическое кровотечение после родов.
• Эндометрит‚ сепсис (при затяжных родах‚ ручных манипуляциях).

Алгоритм действий врача (Краткая шпаргалка)

1. Диагноз подтвержден (УЗИ + клиника).
2. Срок < 36 нед: Наблюдение‚ ЛФК‚ повязка‚ динамика УЗИ.
3. Срок 36–37 нед: Оценка показаний/противопоказаний к ВАО.
   • ВАО успешно -> Наблюдение/Стимуляция при зрелой шейке.
   • ВАО неуспешно / Противопоказания -> Плановое КС на 38–39 нед.
4. Срок ≥ 37–38 нед‚ роды не начались: Плановое КС.
5. Роды начались (регулярные схватки‚ раскрытие шейки): Экстренное КС.
6. Многоплодная беременность (2-й плод): При тазовом предлежении 2-го плода после родов 1-го — решение индивидуально (ВАО на головное / Внутреннее обращение на ножное / КС). Признаки гипоксии 2-го плода -> КС.

Профилактика

• Своевременная регистрация на учете в женской консультации.
• Коррекция полигидрамниоза (при наличии).
• ЛФК для беременных (с 28–30 нед) для профилактики аномалий предлежения.
• Плановая госпитализация в роддом за 2–3 недели до родов (37–38 нед) при сохранении тазового предлежения для планирования способа родоразрешения.