Анемия — одно из наиболее распространённых состояний, с которыми анестезиолог сталкивается в повседневной практике. Снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов приводит к уменьшению кислородной ёмкости крови, что напрямую влияет на безопасность анестезии и хирургического вмешательства. Правильная предоперационная подготовка, выбор метода анестезии и грамотное интраоперационное ведение позволяют минимизировать риски и обеспечить благоприятный исход лечения.

Определение и классификация анемии

Анемия — это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объёма крови. По критериям ВОЗ анемией считается уровень гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин.

По патогенезу выделяют следующие основные виды анемий:

• Постгеморрагические анемии, возникают вследствие острой или хронической кровопотери;
• Анемии вследствие нарушения кроветворения — железодефицитная, В12-дефицитная, фолиеводефицитная, апластическая анемия, анемия хронических заболеваний;
• Гемолитические анемии — обусловлены усиленным разрушением эритроцитов (наследственные — микросфероцитоз, серповидноклеточная анемия; приобретённые — аутоиммунные гемолитические анемии).

По степени тяжести анемию принято делить на:

1. Лёгкую, гемоглобин 90–120 г/л;
2. Среднюю — гемоглобин 70–90 г/л;
3. Тяжёлую — гемоглобин ниже 70 г/л.

Патофизиологические особенности, важные для анестезиолога

Главная проблема при анемии — снижение доставки кислорода к тканям. Организм компенсирует это состояние за счёт:

• увеличения сердечного выброса (тахикардия, повышение ударного объёма);
• перераспределения кровотока в пользу жизненно важных органов;
• повышения экстракции кислорода тканями;
• сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вправо (усиление отдачи кислорода).

При хронической анемии эти механизмы развиваются постепенно, и пациенты могут удовлетворительно переносить даже низкие цифры гемоглобина. При острой кровопотере компенсаторные возможности ограничены, и даже умеренная анемия на фоне гиповолемии представляет серьёзную угрозу. Анестезиолог должен помнить, что наркозные средства угнетают компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы, поэтому «запас прочности» у таких пациентов существенно снижен.

Предоперационная оценка и подготовка

Допустимый уровень гемоглобина

Единого мнения о минимально безопасном уровне гемоглобина для плановой операции не существует. В литературе приводятся следующие ориентиры:

• оптимальный транспорт кислорода обеспечивается при уровне гемоглобина более 100 г/л и гематокрите около 0,3;
• минимально безопасным многие авторы считают уровень 80 г/л;
• при гемоглобине ниже 80 г/л плановую операцию целесообразно отложить и провести коррекцию анемии.

Решение принимается индивидуально с учётом возраста пациента, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, объёма предстоящего вмешательства и ожидаемой кровопотери.

Основные задачи предоперационной подготовки

1. Коррекция анемии и гиповолемии. При железодефицитной анемии назначают препараты железа (при возможности, внутривенно для ускорения эффекта), при В12- и фолиеводефицитной — соответствующие витамины. В ряде случаев применяют эритропоэтин.
2. Купирование спонтанной кровоточивости при её наличии.
3. Назначение адекватной кортикостероидной терапии при аутоиммунных гемолитических анемиях согласно протокольным схемам. Клинические признаки эффективности — повышение уровня гемоглобина, снижение свободного гемоглобина в крови, улучшение функции почек и общего состояния. После достижения стойкой ремиссии (гемоглобин около 100 г/л) дозу преднизолона постепенно снижают под контролем анализов.
4. Ликвидация гемолитического криза при его наличии.
5. Коррекция водно-электролитного обмена и сопутствующих нарушений.

Особенности подготовки при отдельных формах анемии

Аутоиммунная гемолитическая анемия. При резистентности к кортикостероидной терапии проводят переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. У этой категории больных важнее поддерживать объём циркулирующей крови, чем уровень гемоглобина.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия. Переливания крови, как правило, не требуется.

Серповидноклеточная анемия. Необходима трансфузия эритроцитов, содержащих HbA, что повышает насыщение тканей кислородом и снижает вязкость крови. Целевые показатели: гемоглобин не менее 100 г/л, доля HbS — не более 30% от общего количества, гематокрит — не выше 35%. Особое значение имеют профилактика гипоксии, гипотермии, ацидоза и дегидратации, провоцирующих серповидноклеточный криз.

Выбор метода анестезии

Выбор метода определяется характером операции, тяжестью анемии и состоянием системы гемостаза:

• Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная, проводниковые блокады) предпочтительна при отсутствии коагулопатии, поскольку позволяет избежать депрессии дыхания и сердечно-сосудистой системы. Однако при тромбоцитопении и гипокоагуляции нейроаксиальные методики противопоказаны из-за риска эпидуральной гематомы.
• Общая анестезия проводится с осторожным подбором препаратов: избегают средств, вызывающих выраженную миокардиальную депрессию. Предпочтительны сбалансированные методики с использованием короткодействующих препаратов.
• Обязательна адекватная оксигенация: преоксигенация перед индукцией, поддержание высокой инспираторной фракции кислорода, мониторинг сатурации.

Интраоперационное ведение

Ключевые принципы интраоперационного пособия у пациентов с анемией:

1. Поддержание оксигенации. Мониторинг SpO2, при необходимости — контроль газов артериальной крови. Недопустимы эпизоды гипоксии и гиперкапнии.
2. Гемодинамическая стабильность. Инвазивный мониторинг артериального давления при обширных вмешательствах, контроль центрального венозного давления, диуреза. Избегать как гипотензии, так и чрезмерной инфузионной нагрузки.
3. Минимизация кровопотери. Атравматичная хирургическая техника, применение антифибринолитиков (транексамовая кислота) по показаниям, контролируемая гипотензия у отдельных категорий пациентов, интраоперационная реинфузия крови (Cell Saver).
4. Поддержание нормотермии. Гипотермия усугубляет коагулопатию и сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, ухудшая отдачу кислорода тканям.
5. Коррекция ацидоза и электролитных нарушений.
6. Рациональная трансфузионная тактика. Современный подход — рестриктивный порог трансфузии эритроцитов (70–80 г/л у стабильных пациентов, 80–100 г/л при сердечно-сосудистой патологии и продолжающемся кровотечении).

Ведение раннего послеоперационного периода

В послеоперационном периоде необходимо:

• продолжить оксигенотерапию и мониторинг сатурации;
• контролировать гемоглобин, гематокрит, коагулограмму, электролиты;
• обеспечить адекватное обезболивание (боль усиливает потребление кислорода миокардом);
• проводить профилактику тромбоэмболических осложнений с учётом состояния гемостаза;
• продолжить этиотропную терапию анемии (препараты железа, витамины, кортикостероиды по показаниям);
• при гемолитических анемиях — контролировать функцию почек и признаки возобновления гемолиза.

Анестезиологическое пособие при анемии требует комплексного подхода: тщательной предоперационной коррекции гемоглобина и волемии, учёта этиопатогенетических особенностей конкретной формы анемии, взвешенного выбора метода анестезии и строгого интраоперационного контроля оксигенации и гемодинамики. Соблюдение этих принципов позволяет существенно снизить частоту осложнений и обеспечить безопасность хирургического лечения у пациентов с патологией системы крови.