Оформление добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство (вакцинацию) — обязательная процедура перед любой прививкой в образовательном учреждении. Без подписанного бланка медицинский работник не имеет права провести манипуляцию. В этой статье мы подробно разберем, как правильно заполнить бланк согласия на прививку для школы, какой образец использовать и на какие нюансы обратить внимание.

Правовая основа и единый бланк

Основным документом, регулирующим форму бланка, является Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. № 19н «Об утверждении рекомендуемого образца добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них».

• Номер формы: 13849 (утвержден Приказом Минздравсоцразвития , зарегистрирован в Минюсте РФ).
• Актуальность: Данная форма используется во всех государственных и муниципальных медицинских организациях, а также в школах при проведении прививочных кампаний.
• Форматы: Бланк существует в форматах PDF (для печати и заполнения от руки) и DOCX/DOC (для заполнения на компьютере и печати).

Кто имеет право подписать согласие?

Согласно ст. 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ст. 5 ФЗ № 157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»:

1. Родители (усыновители), опекуны, попечители — для детей до 15 лет.
2. Самостоятельно ребенок — с 15 лет (при наличии паспорта) он может подписать согласие или отказ сам.
3. Законный представитель — для детей старше 15 лет, если они не могут выразить волю самостоятельно по состоянию здоровья.

Важно: Школа обязана выдать бланк заранее (обычно за 1–3 дня до прививки), чтобы родители успели ознакомиться с информацией о вакцине, прочитать инструкцию и проконсультироваться с педиатром при необходимости.

Структура бланка: какие поля нужно заполнить

Бланк состоит из нескольких логических блоков. Ниже приведен пошаговый разбор каждого поля на примере стандартной формы № 13849.

Блок 1: Данные юридического представителя (Родителя)

«Я, нижеподписавшийся(ая) __________________________________________________»

• Пишите полностью ФИО родителя (опекуна) в родительном падеже (Кого? — Иванова Ивана Ивановича).
• Указывайте паспортные данные: серию, номер, кем выдан, когда выдан, код подразделения.
• Укажите адрес регистрации (прописки) и телефон для связи.

Блок 2: Данные ребенка (пациента)

«Родитель (законный представитель) __________________________________________»

• ФИО ребенка полностью (Именительный падеж — Кто?, Иванов Иван Иванович).
• Дата рождения (число, месяц прописью, год).
• Пол (М/Ж).
• Адрес жительства (если отличается от адреса родителя).
• Номер полиса ОМС (обязательно).
• Образовательное учреждение, класс (например: МБОУ СОШ № 5, 3 «Б» класс);

Блок 3: Информирование (самое важное)

В этом разделе подтверждается, что вы ознакомлены с информацией. Обычно текст выглядит так:

«Мне разъяснены и я понимаю: цель профилактической прививки, последствия отказа от прививки, возможные послевакцинные реакции и осложнения, порядок действий при их появлении, а также ознакомлен(а) с инструкцией по медицинскому применению препарата (вакцины)».

Действие: Необходимо поставить подпись в специальном поле рядом с этим текстом (часто помечено как «Подпись родителя/законного представителя»), подтверждая факт информирования.

Блок 4: Выбор вакцин (Перечень прививок)

Это критически важный раздел. В бланке может быть таблица или список. Вы должны четко указать, на какие именно прививки даете согласие.

Совет: Если школа прислала уведомление о конкретной прививке (например, «грипп»), заполняйте строку только для гриппа. Если даете согласие на «все по календарю» — лучше перечислить конкретные наименования из Национального календаря на текущий год, чтобы избежать споров.

Блок 5: Отказ от прививок (если применимо)

В том же бланке (часто на обратной стороне или в отдельном разделе) есть колонка/графа «Отказ». Если вы отказываетесь от конкретной прививки, заполните её, поставив подпись напротив названия вакцины в графе «Отказ». Текст отказа стандартный: «Я отказываюсь от проведения профилактической прививки от [название] в связи с [причина: личные убеждения / медицинские противопоказания / иное]».

Блок 6: Дата и подпись

• Дата заполнения (число, месяц прописью, год). Дата должна быть не позднее дня прививки.
• Подпись родителя (законного представителя) с расшифровкой (ФИО).

Образец заполнения (Визуальный пример)

Ниже приведен пример того, как выглядит заполненный бланк (текстовый вид):

Особенности оформления для конкретных прививок в школе

Прививка от гриппа (сезонная)

• Проводится ежегодно (обычно сентябрь-ноябрь).
• В бланке обязательно укажите: «Прививка от гриппа», название вакцины (если известно заранее) или фразу «вакцина против гриппа, имеющаяся в наличии в медицинском кабинете школы».
• Срок действия согласия: обычно на текущий эпидемиологический сезон.

Манту-тест / Диаскинтест (Туберкулиновая диагностика)

• Это не прививка, а диагностический тест, но согласие оформляется по тому же бланку (форма 13849).
• В графе «Наименование» пишется: «Туберкулиновая диагностика (проба Манту / Диаскинтест)» или «Внутрикожная аллергопробы с туберкулиновым аллергеном».
• Отказ от пробы Манту оформляется так же, как отказ от прививки.

Плановые прививки по календарю (ККП, АДС-М, Полиомиелит и др.)

• Проводятся по возрастным группам (1 класс, 6 класс, 14 лет и т.д.).
• Лучше заранее уточнить у школьной медсестры или педиатра поликлиники, какая именно вакцина планируется (название препарата), и вписать её в бланк.

Где взять бланк и образец?

1. В школе: Классный руководитель или медсестра выдают чистый бланк и образец заполнения заранее.
2. В детской поликлинике: У участкового педиатра или в прививочном кабинете всегда есть бланки формы 13849.
3. На официальных сайтах: Сайты министерств здравоохранения регионов, портал gosuslugi.ru (в разделе «Здоровье» -> «Вакцинация» часто есть шаблоны), сайты школ.
4. Справочно-правовые системы: КонсультантПлюс, Гарант (полный текст Приказа № 19н с приложением).

Частые ошибки родителей (Чек-лист перед сдачей)

• Нет подписи в разделе «Информирование»: Это отдельная подпись, подтверждающая, что вы прочитали риски. Без неё бланк недействителен.
• Не указан конкретный препарат: Фраза «Все прививки» нежелательна. Лучше перечислить: «ККП, АДС-М, Грипп».
• Исправления и помарки: Бланк должен быть чистым. Ошибку лучше исправить, перепечатав/переписав лист.
• Просроченная дата: Дата заполнения не может быть позже дня прививки. Заполняйте заранее (вечером перед или утром).
• Подписал не тот человек: Подписать может только законный представитель (родитель в паспорте ребенка, опекун с документом) или сам ребенок (с 15 лет). Бабушка/дедушка/старшая сестра без доверенности/опеки — НЕТ.

Отказ от прививки: как оформить правильно

Если вы решили отказаться, заполняется тот же бланк (форма 13849). В разделе «Отказ» необходимо:

1. Указать ФИО ребенка и представителя (как в согласии).
2. Напротив названия прививки поставить галочку/подпись в колонке «Отказ».
3. Написать причину (по закону причину указывать не обязательно, но в бланке часто есть строка «в связи с…» — можно написать «личные убеждения» или «медицинские противопоказания»).
4. Поставить дату и подпись.

Последствия отказа: Ребенок не прививается. В случае угрозы эпидемии (по решению РОСПОТРЕБНАДЗОРА) ребенку может быть временно ограничен доступ в школу (карантин) до снятия угрозы.

Срок действия согласия

Согласие действует на одну конкретную прививочную сессию (одну прививку или комплекс в один день). На каждую новую прививку (например, грипп осенью, АДС-М весной) — нужен новый бланк. Школа не имеет права хранить ваше согласие «на годы вперед» и использовать его повторно без вашего ведома.

Резюме: алгоритм действий родителя

1. Получите бланк в школе или скачайте форму № 13849 (Приказ № 19н).
2. Уточните у медсестры/педиатра: какие именно вакцины и какие препараты планируются.
3. Внимательно прочитайте инструкции к вакцинам (попросите у врача или найдите на сайте РЛС/ГРЛС).
4. Заполните бланк ручкой синего цвета (или на компьютере) без исправлений.
5. Обязательно поставьте две подписи: 1) о том, что информированы, 2) на конкретную прививку (или отказ).
6. Сдайте бланк классному руководителю или медсестре до дня прививки.

Помните: Добровольное информированное согласие — это ваше конституционное право (ст. 41 Конституции РФ, ст. 20 ФЗ-323). Врач обязан уведомить вас о всех рисках и свойствах вакцины. Грамотно заполненный бланк защищает и вашего ребенка, и медицинского работника.