Ручное отделение плаценты (ручное пособие при задержке последа) — это акушерская манипуляция‚ направленная на извлечение детского места (плаценты) и плодных оболочек из полости матки вручную. Данная процедура относится к категории малых акушерских операций и выполняется при патологическом течении третьего периода родов‚ когда физиологическое отслоение плаценты не происходит в установленные сроки.

Показания к проведению манипуляции

Согласно клиническим рекомендациям и данным источника [1]‚ основными показаниями для ручного отделения плаценты являются:

• Задержка отделения последа: отсутствие признаков отслоения плаценты в течение 30 минут после рождения плода (при отсутствии кровотечения) или в более короткие сроки — при появлении признаков кровопотери.
• Послеродовое кровотечение: гипотоническое или травматическое кровотечение‚ вызванное задержкой плаценты или остатками плодных оболочек.
• Плотное прикрепление или прирастание плаценты: подозрение на инвазивный рост хориона (аккрета‚ инкрета‚ перикрета)‚ когда плацента не отслаивается самостоятельно.
• После форсированного родоразрешения: необходимость в ручном обследовании полости матки и удалении последа после кесарева сечения‚ экстракции плода‚ наложения акушерских щипцов или плодоразрушающих операций.

Этиология и патогенез задержки плаценты

1. Гипотония матки: слабость сократительной способности миометрия‚ недостаточная для выталкивания отслоившейся плаценты.
2. Плотное прикрепление плаценты: патологически сильная адгезия хориальных ворсин к десiduе (слизистой матки) без прорастания в мышечный слой.
3. Истинное прирастание плаценты (инвазивная плацента): прорастание ворсин в мышечный слой матки (инкрета) или через него в серозную оболочку/соседние органы (перикрета). Часто ассоциируется с предлежанием плаценты и перенесенными операциями на матке (кесаревы сечения‚ скрабирования).
4. Аномалии развития плаценты: лопастная‚ двухдолевая‚ трехдолевая‚ пленчатая плацента‚ наличие дополнительных долей (суккусентные)‚ которые могут оставаться в полости матки после родов основной части.
5. Нарушения третьего периода родов: раннее пережимание пуповины‚ натяжение за пуповину без признаков отслоения (метод Креде-Лазаревича)‚ полная пустота мочевого пузыря.

Подготовка и анестезия

Манипуляция проводится в родовом блоке или операционной при строгом соблюдении асептики.

Анестезия

Выбор метода обезболивания зависит от клинической ситуации и объема планируемого вмешательства:

• Внутривенная анестезия (премедикация + в/в наркоз): наиболее частый вариант для ручного отделения плаценты у сознательной женщины (пропофол‚ кетامين‚ фентанил в малых дозах с сохранением самодыхания или под маской/ЛМА). Обеспечивает полную релаксацию матки и отсутствие болевого шока.
• Эпидуральная/спинальная анестезия: если у роженицы уже установлен эпидуральный катетер и он функционирует эффективно.
• Эндотрахеальная ингаляционная анестезия: применяется при необходимости глубокой миометрической релаксации (например‚ при прирастании плаценты‚ когда может потребоваться гистеректомия) или при противопоказаниях к в/в наркозу.

Подготовка

• Опустошение мочевого пузыря (урологический катетер).
• Обработка внешних половых органов и влагалища антисептиками.
• Готовность к переливанию кровени заместителей (донорская кровь‚ плазма‚ эритроцитарная масса‚ криoprecпитат) и к оперативному вмешательству (гистеректомия) при прирастании плаценты.

Техника выполнения ручного отделения плаценты

Классическая методика (по Абель‚ Креде‚ Смирнову) описывается следующим образом:

1. Акушер надевает стерильные хирургические перчатки (часто две пары для лучшей тактильной чувствительности и защиты).
2. Ладонь сжимается в конус (большой палец прижат к основанию указательного и среднего).
3. Рука вводится во влагалище‚ затем через наружную и внутреннюю зевы шейки матки в полость органа. Движения должны быть плавными‚ вслед за сходами или в паузах‚ чтобы не усилить боль и спазм шейки.

Этап 2: Нащупывание края плаценты и отделение

1. Пальцами нащупывают край плаценты (место перехода в плодные оболочки).
2. Край плаценты захватывается пальцами и притягивается к центру.
3. Основным приемом отделения являются пилообразные (раздробленные) движения ладонью/пальцами по границе прикрепления плаценты к стенке матки («разделение» хориона от десiduы).
4. Движения ведутся от центра к краям‚ постепенно охватывая всю площадь прикрепления. Важно отделять плаценту целиком‚ избегая ее разрыва на доли.

Этап 3: Извлечение последа

1. После полного отделения плаценты свободной рукой (через переднюю брюшную стенку) производят массаж дна матки и легкую тягу за пуповину.
2. Рукой‚ находящейся в полости матки‚ аккуратно извлекают плаценту с плодными оболочками и пуповиной через шейку матки.

Этап 4: Ручное обследование полости матки (обязательный этап)

После удаления последа акушер обязательно проводит ручное обследование стенок матки:

• Проверяет целостность плаценты (наличие всех долей‚ суккусентных долей).
• Проверяет целостность плодных оболочек.
• Исключает наличие остатков плацентарной ткани‚ сгустков крови‚ разрывов матки.
• Оценивает сократительную способность миометрия (тонус матки).

Особенности при истинном прирастании плаценты

Если при попытке отделения плацента не поддается разделению пилообразными движениями‚ а пальцы «проваливаются» в мышечный слой матки (признак инвазии)‚ манипуляцию необходимо прекратить‚ чтобы не спровоцировать массивное кровотечение и перфорацию матки.

Тактика при подозрении на прирастание (аккрета/инкрета/перикрета):

• Срочный вызов консилиума (акушер-гинеколог‚ онкогинеколог‚ анестезиолог‚ перефузолог).
• Перевод пациентки под эндотрахеальную анестезию с миорелаксантами.
• Организация массивной переливочной терапии.
• Возможные варианты: консервативная тактика (оставление плаценты в матке с длительным наблюдением‚ антибиотиками‚ метотрексатом, спорно/рискованно) или радикальная операция — гистеректомия (чаще субтотальная/суправагинальная ампутация матки).

Последняя помощь и наблюдение

• Утеротоники: сразу после извлечения плаценты и обследования матки вводят окситоцин (5–10 МЕ в/в капельно в 400–500 мл физраствора/глюкозы)‚ пропионат эстрадиола или карбепрост (простагландин F2α) в/м при гипотонии.
• Контроль кровопотери: визуальный контроль выделений‚ измерение АД‚ ЧСС‚ диурез‚ коагулограмма.
• Антибиотикопрофилактика: курс антибиотиков (обычно цефалоспорины 3-го поколения + метронидазол) на 3–5 дней для профилактики эндометрита (риск повышен из-за нарушения асептики и длительного бесводного периода).
• Наблюдение в родовом блоке: минимум 2 часа под присмотром персонала (контроль тонуса матки‚ объема кровопотери‚ витальных функций).

Осложнения манипуляции

Несмотря на спасительный характер операции‚ она несет риски:

• Травма родовых путей: разрывы шейки матки‚ влагалища‚ цоколя (при грубом введении руки или сильном спазме шейки).
• Перфорация матки: прободение стенки матки пальцем (особенно при гипотонии‚ рубцовых изменениях после кесарева сечения‚ прирастании плаценты).
• Инверсия матки: крайне редкое‚ но жизнеугрожающее осложнение при слишком сильной тяге за пуповину/плаценту при несокращающейся матке.
• Инфекционные осложнения: эндометрит‚ параметрит‚ сепсис.
• Кровотечение: усилениеме кровопотери при разрыве плаценты‚ травме матки‚ атонии.
• Амниотовая эмболия: редкое осложнение при введении амниотовой жидкости/тканей в синусы матки при разрыве венозных гнезд.

Профилактика задержки плаценты

Для снижения риска необходимости в ручном пособии рекомендуется:

• Активное ведение третьего периода родов (введение окситоцина сразу после рождения плеч плода‚ раннее пережимание пуповины‚ контрольная тяга за пуповину по методу Креде-Лазаревича после появления признаков отслоения).
• Своевременное лечение гипотонии матки в I и II периодах родов.
• Опустошение мочевого пузыря во II периоде родов и сразу после родов.
• Внимательное отношение к факторам риска: предлежание плаценты в анамнезе‚ перенесенные операции на матке‚ многоплодие‚ полигидрамниоз‚ крупный плод‚ преэклампсия.

Ручное отделение плаценты — это навык‚ который должен владеть каждый акушер-гинеколог. Успех манипуляции зависит от правильной анестезии‚ соблюдения асептики‚ мягкости и уверенности движений‚ а также от готовности к управлению осложнениями (в первую очередь‚ массивным кровотечением и прирастанием плаценты). Обязательное ручное обследование полости матки после извлечения последа — стандарт безопасности‚ предотвращающий поздние последствия (геморрагию‚ инфекцию‚ субакутные остатки плаценты).

---

Источники информации:
[1] Ручное отделение плаценты и выделение последа — цены и описание процедуры. KrasotaIMedicina.ru.
[2] Задержка плаценты и плодных оболочек: причины и методы лечения. МКЦ «Проксима» (Сочи).

Данная статья носит информационный характер для медицинских специалистов и студентов. Не является руководством к действию для лиц без медицинского образования. При возникновении осложнений родов необходимо обращаться к врачу-акушеру.