Качественный сестринский уход является неотъемлемым компонентом успешного лечения хирургических больных. Компетентное выполнение манипуляций, строгое соблюдение асептики и антисептики, а также владение актуальными стандартными операционными процедурами (СОП) обеспечивают безопасность пациента и эффективность работы хирургической команды. Данная статья представляет собой структурированный обзор ключевых аспектов сестринских манипуляций в хирургии, основанный на актуальных учебных пособиях и нормативной документации.

Нормативно-правовая база и стандартизация процессов

Деятельность медицинских сестер в хирургии регламентируется рядом ключевых документов, знание которых обязательно для каждого специалиста:

• Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (статьи, касающиеся прав и обязанностей медицинских работников, безопасности пациента).
• Профессиональный стандарт «Медсестра» (утв. Приказом Минтруда России) — определяет трудовые функции и требования к квалификации.
• Клинические рекомендации и СОП (Стандартные операционные процедуры) — локальные нормативные акты медицинской организации, описывающие пошаговые алгоритмы выполнения манипуляций.
• ФГОС СПО / ВО, федеральные государственные образовательные стандарты, по которым готовятся специалисты (основа для составления учебных пособий).

Важно: Современная практика требует перехода от рецептурного выполнения действий к алгоритмическому мышлению. Каждая манипуляция должна выполняться в строгом соответствии с утвержденным в данной больнице СОПом.

Классификация сестринских манипуляций в хирургии

В учебной литературе (в частности, в пособиях М.Ю. Алешкиной, М.Б. Ханукаевой, Н.Г. Хулелидзе) манипуляции принято делить на группы:

Диагностические манипуляции

Выполняются для уточнения диагноза, контроля течения заболевания и оценки результатов лечения.

• Забор биологических материалов: венипункция (кровь на общий/биохимический анализ, коагулограмму, группу крови и Rh-фактор), капельный забор крови, забор мочи (каттеризация мочевого пузыря), кала, мокроты, экссудата из дрениров/ран.
• Подготовка пациента к инструментальным исследованиям: ЭГДС, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, КТ/МРТ (пояснение, диета, очистительные клизмы, премедикация).
• Проведение функциональных проб (например, проба на скрытое кровотечение, определение толерантности к глюкозе).

Терапевтические и медицинские манипуляции

Направлены на лечение, облегчение состояния и профилактику осложнений.

• Парентеральное введение лекарств: внутривенные (струйные, капельные), внутримышечные, подкожные инъекции. Работа с инфузионными насосами, централизованные вены (субклавиальная, яремная, феморальная вены — уход за катетерами, промывание, смена наборов);
• Инфузионная терапия: расчет объема и скорости инфузии, контроль водно-электролитного баланса, мониторинг ЦВП (центрального венозного давления).
• Кровоподзамена и гемотрансфузия: проверка совместимости (биологическая проба), контроль жизненных показателей во время и после переливания, алгоритм действий при трансфузионных реакциях.
• Проводниковая анестезия и уход за катетерами: эпидуральная, спинальная анестезия (помощь анестезиологу, стерильный уход за точкой пункции, контроль сенсорного блока).

Манипуляции по уходу за ранами и дренажами (Специфика хирургии)

Это ключевой блок компетенций хирургической медсестры.

• Перевязки: асептические (чистые раны), септические (гнойные раны), с использованием современных раневых покрытий (гидрогели, гидроcoloиды, сорбционные повязки, вакуумная терапия раны, VAC-терапия).
• Уход за дренажами: активные (вакуумные контейнеры типа Redon, Jackson-Pratt) и пассивные (трубки Пеньроза, глотки). Контроль первичности, характера отделяемого, измерение дренража, смена контейнеров/мешков.
• Снятие швов и скоб: по срокам (лицо/шея 4-5 сут., брюшная стенка 7-9 сут.), асептические правила, обработка раны после снятия.
• Санация и промывание полостей/ран: антисептики (хлоргексидин, октенидин, полигексанид, перекись водорода, фурацилин) — выбор в зависимости от стадии раневого процесса.

Реабилитационные и профилактические манипуляции

• Профилактика тромбоэмболизма (эластичные чулки/бинтование, ранняя активация, медикаментозная профилактика по назначению врача).
• Профилактика деккубитусов (режим перекладываний, противодеккубитусные матрасы, уход за кожей).
• Профилактика постоперационных пневмоний (дыхательные упражнения, инцентрирование, вибрационный массаж, ранняя вертикализация).
• Профилактика илеуса (раннее введение питания, прокинтики, клизмы/газоотводящие трубки).
• Обучение пациента навыкам самоухода (уход за стомой, дренажами на дому, инсулинотерапия).

Алгоритм безопасного выполнения любой манипуляции (Универсальный протокол)

Независимо от сложности манипуляции, медсестра должна следовать универсальной схеме безопасности (Time Out / Sign Out адаптированный для сестринской практики):

1. Подготовительный этап:
   • Идентификация пациента (браслет: ФИО, дата рождения, история болезни, аллергологический анамнез).
   • Проверка назначения врача в истории болезни/путевке (название, доза, путь, время, скорость).
   • Оценка состояния пациента (жизненные показатели, сознание, вена/место введения).
   • Психологическая подготовка, информирование, получение информированного согласия (при необходимости).
   • Подготовка рабочего места, инструментов, расходников, лекарств (проверка сроков годности, целостности упаковки).
2. Гигиена рук и СИЗ: Мийка рук (мыло/антисептик) по 5 моментам ВОЗ, надевание стерильных/нестерильных перчаток, маски, халата, очков (по риску брызг).
3. Выполнение манипуляции: Строгое следование алгоритму СОП (асептика, антисептика, атрауматичность).
4. Завершение:
   • Утилизация острых предметов в контейнер класса Б, отходов, по классам опасности.
   • Снятие СИЗ, гигиена рук.
   • Оценка состояния пациента после манипуляции.
   • Документирование: время, название манипуляции, доза/объем, реакция пациента, подпись.

Особенности сестринского ухода в периоперационный период

Преоперационный этап

• Сбор анамнеза (аллергии, сопутствующие заболевания, прием антикоагулянтов/антиагрегантов).
• Подготовка оперируемого поля (трихоктомия — только при необходимости, непосредственно перед операцией; санитарная обработка кожи антисептиками хлоргексидинового/йодсодержащего ряда).
• Обеспечение голодания (NPO) — твердая пища 6 ч, жидкость 2 ч перед анестезией (современные протоколы ERAS).
• Премедикация по назначению анестезиолога.
• Проверка наличия результатов анализов, снимков, заключений консультантов.
• Комплектация «путевки» и сопровождение в операционный блок.

Интраоперационный этап (Работа инструментальной/обходной медсестры)

• Стерильная обработка рук, надевание стерильного халата и перчаток (закрытый/открытый метод).
• Настол инструментов, расходных материалов, имплантатов (проверка стерильности, сроков, комплектации).
• Учет тампонов, инструментов, иголок (начальный, промежуточный, конечный подсчет — протокол «Safe Surgery»).
• Подача инструментов, наложение швов, работа с электрохирургическим аппаратом, ультразвуковым ножом.
• Маркировка и передача биопсий/операционного материала в патанатомию.

Постоперационный этап (Отделение интенсивной терапии / Палата)

• Прием пациента: первичный осмотр (дыхание, КД, пульс, СаО2, температура, сознание, рана, дренажи, катетеры).
• Мониторинг жизненных показателей (частота по протоколу: каждые 15-30 мин в первые часы).
• Болевой контроль (шкалы ВАШ, числовая рейтинговая шкала), титровка анальгетиков по схеме мультимодальной анельгезии.
• Контроль дренажей, катетеров, систем инфузий.
• Ранняя активация, дыхательные упражнения, профилактика ТЭЛА.
• Выявление и докладывание врачу ранних осложнений (кровотечение, шок, аспирция, острая боль, нарушение дыхания).

Современные учебные пособия и литература (Обзор источников)

Для глубокого изучения темы рекомендуется обращаться к актуальным изданиям, соответствующим ФГОС, которые регулярно переиздаются с учетом изменений в клинических рекомендациях:

Типичные ошибки и меры профилактики (Risk Management)

Анализ инцидентов показывает, что большинство ошибок связано с нарушением алгоритмов. Основные зоны риска:

• Ошибки идентификации: выполнение манипуляции не тому пациенту. Профилактика: правило «Два идентификатора» (ФИО + Дата рождения / Номер ИБ) перед каждой манипуляцией.
• Нарушение асептики: приведение к гнойно-септическим осложнениям. Профилактика: строгая гигиена рук, разделение «чистых» и «грязных» зон/перчаток, стерильная техника при работе с ЦВК и дренажами.
• Медикаментозные ошибки: неверная доза, скорость, лекарство, путь. Профилактика: правило «5 Прав» (Прав. пациент, лекарство, доза, путь, время) + проверка аллергологии, независимая двойная проверка (High Alert лекарства: гепарин, инсулин, опиоиды, калий, концентрированные электролиты).
• Потеря тампонов/инструментов в ране: «никогда не бывающие события» (Never Events). Профилактика: обязательный тройной подсчет (до, во время, после) с фиксацией в журнале/операционном протоколе.
• Недостаточный мониторинг: пропуск ранних признаков кровотечения/сепсиса. Профилактика: использование шкал раннего оповещения (MEWS, NEWS2), документирование трендов, а не точечных значений.

Непрерывное профессиональное развитие (НМО/Аккредитация)

С 2021 года в России действует система периодической аккредитации специалистов с высшим и средним медицинским образованием (раз в 5 лет). Для подтверждения компетенций медсестра хирургического профиля должна:

1. Накопить необходимые баллы НМО (не менее 250 за 5 лет / 50 в год) через обучение на циклах, вебинарах, симуляционных тренингах.
2. Пройти симуляционную практику (OSCE-станции) по ключевым манипуляциям: ЦВК, трахеальная интубация (помощь), перевязка сложной раны, алгоритм КЛР, введение лекарств через инфузионный насос.
3. Продемонстрировать портфолио (участие в внедрении СОП, качество документации, менторство).

Сестринские манипуляции в хирургии — это не просто набор технических навыков, а сложный когнитивно-моторный процесс, требующий критического мышления, знания доказательной базы и строгой дисциплины. Использование актуальных пособий (Алешкина, Ханукаева, Хулелидзе), неукоснительное следование локальным СОП и протоколам безопасности (ERAS, Safe Surgery, профилактика ТЭЛА/ВАП) является фундаментом качественной медицинской помощи. Непрерывное обучение, тренировка на симуляторах и культура открытого обсуждения ошибок (CUSP-программы) позволяют снизить риск нежелательных событий и повысить качество жизни хирургических больных.

Данная статья носит информационно-образовательный характер и не заменяет локальные нормативные акты медицинской организации, клинические рекомендации Минздрава РФ и действующее законодательство. Перед выполнением любой манипуляции необходимо свериться с актуальным СОП вашей больницы и назначением лечащего врача.