Тазовое предлежание плода — это положение плода в матке, при котором в предлежании (части, обращённой к выходу из малого таза) находится тазовый конец плода: ягодицы или ножки. Оно встречается примерно в 3–5% всех родов и относится к патологическим вариантам предлежания, поскольку сопряжено с повышенным риском осложнений для матери и плода. Ведение таких родов требует от акушера-гинеколога и акушерки особого мастерства, знания биомеханизма родов и владения специальными ручными пособиями.

Классификация тазовых предлежаний

• Чистое ягодичное предлежание — ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных, стопы прижаты к животу плода. В предлежании находятся ягодицы.
• Смешанное ягодичное предлежание — в предлежании находятся ягодицы вместе с ножками.
• Ножное предлежание — в предлежании находятся ножки (полное, обе ножки, неполное — одна ножка, коленное — колени).

Наиболее благоприятным для естественных родов считается чистое ягодичное предлежание, наименее благоприятным — ножное, при котором высок риск выпадения пуповины и преждевременного излития околоплодных вод.

Особенности и риски родов при тазовом предлежании

Тазовый конец плода меньше головки, поэтому родовые пути раскрываются недостаточно, что создаёт трудности при рождении наиболее крупной части — головки. Основные осложнения:

• запрокидывание ручек плода;
• разгибание головки и затруднение её рождения;
• выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
• асфиксия плода из-за сдавления пуповины после рождения туловища;
• родовые травмы плода (повреждения шейного отдела позвоночника, сплетений, внутричерепные кровоизлияния);
• травмы мягких родовых путей матери.

Подготовка к родам

Роды при тазовом предлежании должны проводиться в акушерском стационаре II–III группы, где имеется врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота плода и операцией кесарева сечения, акушерка, врач УЗИ и анестезиологическая служба. Вопрос о способе родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) решается индивидуально с учётом массы плода, размеров таза матери, возраста, акушерского анамнеза и вида тазового предлежания.

Ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову I

В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после рождения туловища плода до пупка применяется ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову I.

Цель пособия — сохранение физиологического членорасположения плода и предупреждение развития серьёзных осложнений: запрокидывания ручек и разгибания головки.

Техника выполнения:

1. После рождения ягодиц и туловища до пупочного кольца акушер охватывает таз плода обеими руками: большие пальцы располагаются на крестце плода, остальные — на передней поверхности бёдер.
2. По мере рождения туловища акушер мягко поддерживает плод, не извлекая его, а лишь направляя по оси родового канала.
3. Туловище постепенно приподнимается кверху (к лонному сочленению матери), что способствует рождению задней ручки, затем туловище опускается книзу — рождается передняя ручка.
4. Далее производится выведение головки: туловище плода отводится книзу, головка рождаеться через промежность.

Важно: пособие выполняется только при достаточном раскрытии маточного зева и отсутствии признаков страдания плода. Все движения должны быть мягкими, без тракций за ножки и туловище.

Пособие по Цовьянову II (при ножном и смешанном ягодичном предлежании)

При ножном и смешанном ягодичном предлежании применяется пособие по Цовьянову II. Его суть заключается в том, что акушер стерильной пелёнкой охватывает родившиеся ножки и туловище плода и удерживает их, препятствуя преждевременному рождению, до полного раскрытия зева и опускания тазового конца. Это позволяет тазовому концу плода максимально растянуть родовые пути перед рождением головки, снижая риск её затруднённого рождения;

Классическое ручное пособие по выведению ручек и головки

Если ручки плода запрокинулись или не родились самостоятельно, выполняется классическое ручное пособие:

1. Рука акушера вводится во влагалище и матку со стороны, противоположной выводимой ручке плода.
2. Ручка плода захватывается в области предплечья и выводится движением, напоминающим «умывание лица», через лицо и грудь плода.
3. Аналогично выводится вторая ручка.
4. Для рождения головки используется приём Морисо–Левре: плод располагается животом на предплечье акушера, пальцы одной руки вводятся в рот плода (или фиксируют нижнюю челюсть), другой рукой захватываются плечи; головка сгибается и выводится из полости таза.

При затруднении рождения головки возможно наложение акушерских щипцов на последующую головку плода.

Показания к оперативному родоразрешению

Кесарево сечение при тазовом предлежании выполняется при наличии абсолютных либо сочетания относительных показаний:

• крупный плод (более 3600–4000 г) или маловесный плод;
• ножное предлежание;
• сужение таза;
• разгибание головки плода;
• переношенная беременность;
• тяжёлый гестоз, экстрагенитальная патология;
• аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;
• острая гипоксия плода.

Акушерские пособия при тазовом предлежании плода — это сложные ручные приёмы, требующие строгого соблюдения показаний, техники выполнения и постоянного контроля состояния матери и плода. Освоение пособий по Цовьянову I и II, классического ручного пособия и приёма Морисо–Левре является обязательной частью подготовки акушеров-гинекологов и акушерок. Своевременный выбор правильной тактики ведения родов позволяет минимизировать осложнения и обеспечить благоприятный исход для матери и ребёнка.

Статья носит образовательный характер и предназначена для медицинских работников и студентов медицинских вузов. Практическое выполнение акушерских пособий допустимо только квалифицированными специалистами в условиях акушерского стационара.